附表2

深圳市节地生态安葬奖励金申领表

逝者

资料	姓 名
性 别
死亡时间
死亡地点	市
火化地点	市	火化证编号
身份证号
户籍地址
经办人

资料	姓 名
与逝者关系
身份证号
申领金额	海葬3000元□ 其他节地生态安葬1000元□
开户银行
银行账号
联系电话
经办人申明：

本人承诺所提交全部材料真实有效，自愿参与骨灰节地生态葬。逝者近亲属、法定监护人对本人办理和申领奖励金无异议。

签名： 日期：
组织承办单位意见
区级民政部门审核意见
市本级民政部门审核意见
备注：市殡葬服务中心（含吉田永久墓园）承办的节地生态安葬活动，由承办单位报市民政部门审核。